$"體液不足 ’有體液不足的危險(xiǎn) #與腹瀉所致體液丟失過多有關(guān)。 %"營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ’低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn) #與長(zhǎng)期性腹瀉有關(guān)。 &"有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) #與排便次數(shù)增多及排泄物刺激有關(guān)。 ("焦慮 #與慢性腹瀉遷延不愈有關(guān)。 )"疲乏 #與水、電解質(zhì)平衡紊亂有關(guān)。第十三節(jié) #便##秘便秘(*+,-./01./+,)是指排便次數(shù)減少,一周內(nèi)大便次數(shù)少于 $ 2%次,無規(guī)律性,糞便量少且干結(jié),常伴排便困難。但有少數(shù)人平常習(xí)慣是 $2% 3大便 !次,且大便性狀正常,此種情況不應(yīng)認(rèn)為是便秘!静∫颉 !"功能性便秘 # !由各種原因(如時(shí)間、地點(diǎn)、精神因素等)造成排便受干擾或抑制; "進(jìn)食量少或粗纖維測(cè)定儀食物缺乏纖維素,對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少; #腹肌及盆肌張力不足,排便推動(dòng)力缺乏,難于將糞便排出體外,如重度營(yíng)養(yǎng)不良,多次妊娠等; $長(zhǎng)期濫用瀉藥造成對(duì)瀉藥的依賴,停止使用則不易排便; %應(yīng)用嗎啡類藥、抗膽堿能藥、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥以及含鈣、鋁的制酸劑等使腸肌松弛引起便秘; &結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙,如年老體弱、長(zhǎng)期臥床可使結(jié)腸平滑肌張力減退; ’腸痙攣致排便困難,如結(jié)腸激惹綜合征。 $"器質(zhì)性便秘 # !直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣,排便疼痛造成恐懼,如肛裂、痔瘡、肛周膿腫和潰瘍、直腸炎; "腹腔或盆腔內(nèi)腫塊的壓迫(如子宮肌瘤);#結(jié)腸良性或惡性腫瘤、各種原因的腸梗阻、腸粘連、先天性巨大結(jié)腸癥等;
$全身性疾病使腸肌松弛,排便無力,如尿毒癥、糖尿病、甲狀腺機(jī)能低下等。【發(fā)病機(jī)制】食物在消化道經(jīng)消化吸收后,余下的不能再吸收的食糜殘?jiān)S腸蠕動(dòng)由小腸排至結(jié)腸,結(jié)腸 !!第二篇 #健康評(píng)估內(nèi)容黏膜進(jìn)一步吸收水分及電解質(zhì),糞便一般在橫結(jié)腸內(nèi)逐漸形成,最后運(yùn)達(dá)乙狀結(jié)腸、直腸。直腸黏膜受到糞便充盈擴(kuò)張的機(jī)械性刺激,產(chǎn)生感覺沖動(dòng),沖動(dòng)經(jīng)盆腔神經(jīng)、腰骶脊髓神經(jīng)傳入大腦皮質(zhì),再經(jīng)傳出神經(jīng)將沖動(dòng)傳至直腸,使直腸肌收縮,肛門括約肌松弛、緊接著腹肌與膈肌同時(shí)收縮使糞便從肛門排出體外。當(dāng)排便反射過程的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均可導(dǎo)致便秘。便秘發(fā)生機(jī)制中常見的因素有: !攝入的食物或水分過少,腸內(nèi)的食糜殘?jiān)蚣S便的量亦少,不足以刺激結(jié)腸的正常蠕動(dòng); "腸道的蠕動(dòng)減弱或腸道肌肉張力減低; #腸腔有狹窄或梗阻存在,使正常的腸蠕動(dòng)受阻,導(dǎo)致糞便不能下排; $排便反射過程的神經(jīng)及肌肉活動(dòng)障礙!九R床表現(xiàn)】便秘本身的表現(xiàn)是排便次數(shù)減少,糞便干結(jié)、排便困難。排便時(shí)可有左下腹痙攣性疼痛與下墜感,并可觸及條塊狀物,便秘嚴(yán)重者可加重或誘發(fā)痔瘡或肛裂出血。慢性便秘患者可有食欲減退、腹脹、頭痛、頭暈及疲乏等。急性便秘可有原發(fā)病的臨床表現(xiàn):如便秘伴劇烈腹痛、腹脹與嘔吐者,應(yīng)考慮腸梗阻的可能;便秘伴腹部包塊,可能為結(jié)腸腫瘤、腹腔內(nèi)腫瘤壓迫結(jié)腸、腸結(jié)核或腫大的淋巴結(jié)等;便秘與腹瀉交替出現(xiàn),臍周或中、下腹部隱痛,多提示為腸結(jié)核或腹腔內(nèi)結(jié)核、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等。
【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】 !"排便狀況 #包括既往排便習(xí)慣及現(xiàn)在的排便次數(shù)、糞便性狀、排便難易度,排便時(shí)有無腹部飽脹感、殘便感,有無肛裂、出血等。 $"便秘發(fā)生的原因及誘因 #注意詢問: !飲食習(xí)慣,包括飲食種類及飲水量等; "有無影響排便習(xí)慣的因素存在,如生活環(huán)境改變、情緒緊張等; #是否長(zhǎng)期濫用瀉藥或致便秘的其他藥物; $有無長(zhǎng)期臥床、腹部手術(shù)、妊娠等; %有無引起便秘的各種腸道疾病、腹腔或盆腔疾病等。 %"便秘的身體反應(yīng) #由于糞便干硬,用力排便時(shí)易造成肛門及直腸損傷,如引起肛裂;心功能不全或腹部疝氣患者,可因用力排便、腹壓增加等誘發(fā)或加重病情;便秘致糞便長(zhǎng)時(shí)間存留在腸道內(nèi),加之腸道細(xì)菌引起異常發(fā)酵、腐敗等,大量有害毒素吸收入血,可引起患者失眠、注意力不集中,頭痛、頭暈、口臭、食欲不振、下腹飽脹及乏力等。 &"便秘的心理反應(yīng) #長(zhǎng)期便秘可使患者產(chǎn)生精神緊張、恐懼、煩躁、抑郁及焦慮等情緒變化。【護(hù)理診斷】 !"便秘 #與濫用瀉藥有關(guān),與長(zhǎng)期臥床有關(guān),與腸梗阻或腸道腫瘤等有關(guān)。 $"組織完整性受損 ’有組織完整性受損的危險(xiǎn) #與糞便過于干硬有關(guān)。 %"疼痛 #與機(jī)械性腸梗阻有關(guān);與排便困難所致腸痙攣有關(guān)。 &"知識(shí)缺乏 #缺乏保持定時(shí)排便及預(yù)防便秘的有關(guān)知識(shí)。第十四節(jié) #黃##疸黃疸(()*+,-./)是由于血清中膽紅素升高致使鞏膜、黏膜、皮膚黃染的現(xiàn)象。正常血清總膽紅素濃度不超過 !0" ! &123’4,當(dāng)血清總膽紅素(56)在 !0"! 7%&"$ &123’4之間,肉眼分辨不出黃疸,稱為隱性黃疸。當(dāng)血清總膽紅素濃度超過 %&" $ &123’4時(shí),臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸。 *第 )章*常見癥狀評(píng)估 * "! 【膽紅素的正常代謝】正常人體衰老紅細(xì)胞經(jīng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞,分解成游離膽紅素或稱非結(jié)合膽紅素( !"#),為脂溶性,不能從腎臟排出。非結(jié)合膽紅素由肝臟攝取,在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下和葡萄糖醛酸結(jié)合,形成膽紅素葡萄糖醛酸酯,稱結(jié)合膽紅素( "#),呈水溶性,可通過腎臟排出。結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道經(jīng)細(xì)菌的還原作用,形成尿膽原,尿膽原的大部分隨大便排出體外,經(jīng)空氣氧化成糞膽素,成為糞便中的主要色素,小部分($%& ’ (%&)尿膽原被腸道重吸收,經(jīng)門靜脈回至肝臟,其中大部分再轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素,經(jīng)膽道排入腸腔,即形成膽紅素的肝腸循環(huán),小部分隨血液循環(huán)經(jīng)腎隨尿排出體外,稱尿膽素(圖 ()$)。
圖 ( ) $*膽紅素正常代謝【病因與發(fā)生機(jī)制】(一)溶血性黃疸 $+病因 *凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血的疾病都能引起溶血性黃疸。常見疾病有兩大類: !先天性溶血性黃疸:如地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥; "后天獲得性溶血性貧血:如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、異型輸血后溶血及蠶豆病、伯氨奎啉及蛇毒中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(,-.)等。 (+發(fā)生機(jī)制 *紅細(xì)胞大量破壞后,非結(jié)合膽紅素形成增多,大量的非結(jié)合膽紅素運(yùn)輸至肝臟,必然使肝臟的負(fù)擔(dān)增加,當(dāng)超過肝臟對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取與結(jié)合能力時(shí),則使血液中非結(jié)合膽紅素濃度增高。此外,大量溶血導(dǎo)致的貧血,使肝細(xì)胞缺血、缺氧,其攝取結(jié)合的能力降低,導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血液中濃度進(jìn)一步增高而出現(xiàn)黃疸(圖 ()()。(二)肝細(xì)胞性黃疸 $+病因 *見于各種肝臟疾病,如病毒性肝炎,中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥等。 (+發(fā)生機(jī)制 *由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低,因而血中的非結(jié)合膽紅素增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素一部分經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄,一部分經(jīng)已受損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中;亦可因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排出受阻而返流進(jìn)入血液循環(huán) "!第二篇 #健康評(píng)估內(nèi)容圖 ! " !#溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制中,致血中結(jié)合膽紅素亦增加而出現(xiàn)黃疸(圖 !"$)。圖 ! " $#肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制(三)膽汁淤積性黃疸 %&病因 #根據(jù)阻塞的部位可分為肝外膽管阻塞及肝內(nèi)膽管阻塞兩類: !肝外膽管阻塞的常見疾病有膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、蛔蟲及腫瘤等; "肝內(nèi)膽管阻塞:見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華支睪吸蟲病、毛細(xì)膽管型肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。 !&發(fā)生機(jī)制 #由于膽道阻塞,阻塞上方壓力升高,膽管擴(kuò)張,小膽管與毛細(xì)膽管破裂,膽汁中的膽紅素反流入血(圖 !"")。此外,肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起,而是由于膽汁分泌功能障礙,毛細(xì)膽管的通透性增加,膽汁濃縮而流量減少,導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成所致。 #第 "章#常見癥狀評(píng)估 # "! 圖 ! " "#膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制【臨床表現(xiàn)】 $%溶血性黃疸 #皮膚黏膜輕度黃染、呈淺檸檬色,無皮膚瘙癢;急性溶血時(shí)伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛及腰痛,重者出現(xiàn)急性腎衰竭;多有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色);脾臟腫大。 !%肝細(xì)胞性黃疸 #皮膚黏膜呈淺黃或深黃色,少數(shù)有皮膚瘙癢、乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、厭油及腹脹,嚴(yán)重者可有出血傾向。 &%膽汁淤積性黃疸 #皮膚呈暗黃、黃綠或綠褐色,皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩、尿色深似濃茶,糞便顏色變淺,肝外膽道完全阻塞時(shí)糞便呈白陶土色。【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】 $%確定有否黃疸 #患者所指發(fā)黃應(yīng)與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及胡蘿卜素血癥等相區(qū)別。進(jìn)食過多的胡蘿卜、南瓜、橘子等可致血中胡蘿卜素增加而引起皮膚黃染,但以手掌、足底、前額及鼻部等處明顯,一般不發(fā)生鞏膜及口腔黏膜黃染;球結(jié)膜下脂肪,見于中年以后,在內(nèi)眥部出現(xiàn)黃色斑塊,呈不均勻分布。注意詢問尿色變化,以資鑒別真假黃疸。
!%病因與誘因 #急起抑或緩起;有否群集發(fā)病、外出旅游、藥物使用史;有否長(zhǎng)期酗酒或肝病史;有無肝炎患者密切接觸史或近期內(nèi)血制品輸注史;黃疸的發(fā)生與飲食有無關(guān)系,如 ’()*缺乏者食用蠶豆可誘發(fā)急性溶血(蠶豆。。 &%皮膚色澤及糞尿顏色改變 #皮膚黏膜與鞏膜黃染的深淺、尿及糞便顏色的改變、有無皮膚瘙癢及其程度。一般而言,黃染越深病情越重;膽道梗阻越完全,瘙癢越嚴(yán)重,糞色越淺;急性血管內(nèi)溶血時(shí),尿呈醬油色;肝細(xì)胞性和膽汁淤積性黃疸尿色加深,甚至呈濃茶色。 "%伴隨癥狀的評(píng)估 #如有無胃腸道癥狀;有否發(fā)熱、腹痛,了解黃疸、發(fā)熱、腹痛的關(guān)系,如先有右上腹痛,后有黃疸多為膽石梗阻;先有發(fā)熱,繼而黃疸可能為傳染性疾病,如病毒性肝炎。畏寒、發(fā)熱、腹痛,黃疸多為膽總管結(jié)石、梗阻伴感染的典型表現(xiàn)。 +%黃疸的身體反應(yīng) #肝功能損害者,多有乏力、惡心、嘔吐、食欲減退及腹脹等;急性溶血可致發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀;嚴(yán)重瘙癢可影響休息和睡眠;膽道阻塞和肝功能損害可致鼻衄、皮下出血等。 (%黃疸的心理反應(yīng) #嚴(yán)重黃疸致患者外觀發(fā)生改變及診斷過程中創(chuàng)傷性病因?qū)W檢查等,可 "!第二篇 #健康評(píng)估內(nèi)容引起焦慮、恐懼和自卑的情緒!咀o(hù)理診斷】
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