9: ;<::次。 =%血源性呼吸困難 !嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥等因紅細(xì)胞攜氧量減少,血氧含量降低,以致呼吸急促、心率增快!咀o(hù)理評估要點】 <%呼吸困難發(fā)生的速度及時間 !突然發(fā)生的呼吸困難,常見于自發(fā)性氣胸,呼吸道過敏等;數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)的呼吸困難常與肺部感染、心力衰竭、胸腔積液有關(guān);持續(xù)數(shù)月數(shù)年的呼吸困難多見于慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病等。 "%呼吸困難時的呼吸狀態(tài) !包括呼吸頻率、吸氣與呼氣比例、呼吸深度、呼吸節(jié)律的改變、輔助呼吸肌參與粗纖維測定儀呼吸運動的情況、是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難、有無發(fā)紺或端坐呼吸等。 $%呼吸困難程度與日常生活自理能力的關(guān)系 !通過了解日常生活自理能力,可反映呼吸困難的輕重程度,如輕度呼吸困難:日常生活自理能力正常,日常活動無不適,但中度、重度體力活動時出現(xiàn)氣促;中度呼吸困難:日常生活雖可自理,但有中度氣促,一般行走時即感呼吸困難;重度呼吸困難:日常生活不能自理,完全需要幫助,洗臉、穿衣、甚至休息時也有呼吸困難。 8%伴隨癥狀 !是否有發(fā)熱、昏迷、喉鳴音、出冷汗及胸痛等伴隨癥狀,并了解其血壓、脈搏、體溫之變化。如呼吸困難伴嚴(yán)重發(fā)紺、面色蒼白、四肢厥冷及血壓下降,常為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。 =%呼吸困難的相關(guān)因素 ! !疾病因素:是否有呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、藥物或化學(xué)物品中毒等; "個人因素:年齡、肥胖、勞累、懷孕及個人習(xí)慣等; #情緒及心理因素:如緊張、恐懼、焦慮等與呼吸困難間的相互作用、相互影響; $環(huán)境因素:季節(jié)變化、空氣污染、室內(nèi)空氣不流通,登山時海拔過高、對花粉、灰塵過敏等。 #第 &章#常見癥狀評估 # "! 【護(hù)理診斷】 !"低效性呼吸型態(tài) #與上呼吸道梗阻有關(guān),與心肺功能不全有關(guān)。
$"活動無耐力 #與呼吸困難有關(guān)。 %"語言溝通障礙 #與嚴(yán)重喘息有關(guān),與輔助呼吸有關(guān)。 &"恐懼 #與嚴(yán)重呼吸困難的心理情緒變化有關(guān)。第七節(jié) #發(fā)##紺發(fā)紺(’()*+,-,)亦稱紫紺,是指血液中還原血紅蛋白增多,使皮膚黏膜呈青紫色的現(xiàn)象。廣義的發(fā)紺還包括少數(shù)由異常血紅蛋白衍生物(如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白)所致的皮膚黏膜青紫現(xiàn)象。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管網(wǎng)豐富的部位,如口唇、鼻尖、耳廓和甲床等處較明顯!静∫蚺c發(fā)生機制】(一)血液中還原血紅蛋白增多發(fā)紺出現(xiàn)與否取決于血液中還原血紅蛋白絕對量,當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白量超過 ./ 012時,即可出現(xiàn)發(fā)紺。嚴(yán)重貧血患者,即使氧合血紅蛋白都處于還原狀態(tài),也不足以引起發(fā)紺。發(fā)紺按不同病因可分為三類: !"中心性發(fā)紺 #因心肺疾病所致動脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺。(!)肺源性發(fā)紺:由于呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肺泡通氣、換氣功能及彌散功能障礙,血中還原血紅蛋白增高。見于呼吸道阻塞、肺炎、肺氣腫、肺水腫、肺纖維化等。($)心源性發(fā)紺:各種原因?qū)е碌南蜃蠓至鳎贵w循環(huán)靜脈血與動脈血混合,還原血紅蛋白增多引起發(fā)紺?梢娪诎l(fā)紺型先天性心臟病如 3)44+5四聯(lián)征。 $"周圍性發(fā)紺 #是由于周圍循環(huán)血流障礙所致。(!)淤血性周圍性發(fā)紺:由于體循環(huán)淤血、末梢血管床血液循環(huán)速度減慢,氧在組織中消耗過多,還原血紅蛋白增多所致。如右心衰竭、滲出性或縮窄性心包炎等。($)缺血性周圍性發(fā)紺:常見于嚴(yán)重休克、雷諾( 6)(*)78)病等,因周圍組織血液灌注不足,缺氧所至。 %"混合性發(fā)紺 #為中心性與周圍性發(fā)紺兩者并存,常見于心力衰竭。(二)血液中含有異常血紅蛋白衍生物由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常,使部分血紅蛋白喪失攜氧能力而出現(xiàn)發(fā)紺。 !"高鐵血紅蛋白血癥 #多為藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致。特別是亞硝酸鹽及磺胺類藥物中毒,或進(jìn)食大量含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜,可使血紅蛋白分子的 $價鐵被 %價鐵所取代,因而失去與氧結(jié)合的能力,當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá) %/ 012時,即出現(xiàn)發(fā)紺。 $"硫化血紅蛋白血癥 #凡能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)也能引起硫化血紅蛋白血癥,但患者同時須有便秘或服用硫化物,使腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件。
【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為口唇、鼻尖、頰部與甲床等處皮膚黏膜青紫。發(fā)紺的程度決定于體表毛細(xì)血管的 "!第二篇 #健康評估內(nèi)容狀態(tài),在受熱或二氧化碳含量增加的情況下,毛細(xì)血管擴張,發(fā)紺較明顯。休克時由于血管收縮,發(fā)紺表現(xiàn)較輕,易被忽視。 !"中心性發(fā)紺 #特點為全身性,除四肢與面頰外,亦見于黏膜與軀干皮膚,但皮膚溫暖,加溫或按摩發(fā)紺不消失,可伴杵狀指(趾)及紅細(xì)胞增多。 $"周圍性發(fā)紺 #常見于肢體末梢與下垂部位,如肢端、耳垂與鼻尖,這些部位的皮膚溫度低、發(fā)涼,若按摩或加溫后,發(fā)紺即可消失。 %"異常血紅蛋白血癥 #雖有發(fā)紺,但一般不出現(xiàn)呼吸困難!咀o(hù)理評估要點】 !"發(fā)紺的病因 # !詢問患者年齡及病史:有無先天性心臟病,先天性呼吸道疾病如肺泡擴張不全,肺內(nèi)動靜脈瘺等;有無肺膿腫、肺癌、肺水腫等疾病; "使用藥物:如磺胺類藥物、甲基化物或硫化物等; #有無呼吸道阻塞等。 $"發(fā)紺的型態(tài) #包括發(fā)紺類型及發(fā)紺部位。 !類型:觀察發(fā)紺的部位、皮膚溫度、按摩或加溫后發(fā)紺能否消失以區(qū)別是中心性或是周圍性發(fā)紺。 "部位:發(fā)紺最明顯的部位是皮膚薄及色素淡的部位,如嘴唇、指甲及顏面部。 %"生命征象 #觀察體溫、血壓及意識狀態(tài);注意呼吸頻率、吸氣與呼氣比例、呼吸音、呼吸形態(tài)、胸廓形狀改變以及脈搏等。 &"有無伴隨癥狀及其程度 #發(fā)紺時合并出現(xiàn)的癥狀,如杵狀指(趾),蹲踞、呼吸改變、呼吸困難、煩躁不安、焦慮或意識障礙等!咀o(hù)理診斷】 !"活動無耐力 #與心肺功能不全,氧的供應(yīng)失衡有關(guān)。 $"低效性呼吸型態(tài) #與呼吸系統(tǒng)疾病所至肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。 %"氣體交換受損 #與心肺功能不全有關(guān)。第八節(jié) #心##悸心悸(’()’*+(+*,-)是一種自覺心臟跳動不適或心慌感。常伴心前區(qū)不適。身體評估可發(fā)現(xiàn)心率增快,減慢,或心律失常,也可完全正常!静∫颉 !"心臟搏動增強 #可為生理性或病理性。生理性見于正常人劇烈運動,受驚嚇或過度緊張,飲酒、飲濃茶或咖啡后,應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素、阿托品等藥物。病理性主要見于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病等所致的心室肥厚;甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱、貧血,低血糖等所致的心臟搏出量增多。 $"心律失常 #任何原因?qū)е碌男穆省⑿穆傻淖兓伎梢鹦募,尤以突然發(fā)生者為甚。常見類型包括: !心動過速:如竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等; "心動過緩:如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等; #心律不齊:房性或室性期前收縮、心房顫動等。 %"心臟神經(jīng)官能癥 #主要由于自主神經(jīng)功能紊亂引起,心臟本身并無器質(zhì)性病變。發(fā)病人群多為青年女性,心悸與精神狀態(tài)、失眠有明顯關(guān)系。 #第 &章#常見癥狀評估 # "! 【發(fā)生機制】心悸的發(fā)生機制尚未完全明了。一般認(rèn)為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ),常與心率及心搏出量改變、心律失常有關(guān),如心動過速、心臟收縮力增強等;也與精神因素、個體的感受性、心律失常發(fā)生的急緩及存在的時間長短有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】心悸自身的表現(xiàn)是患者感覺心跳或心慌。不同病因所致的心悸,均有其原發(fā)病的表現(xiàn)。如嚴(yán)重心律失常者常有頭暈、暈厥等表現(xiàn);由器質(zhì)性心臟病引起者常有呼吸困難等。
評估臨床表現(xiàn)時,要詳細(xì)了解有無心臟活動過強、過快、過慢或不規(guī)則的情況;是持續(xù)性或陣發(fā)性;是否伴有意識改變;注意周圍循環(huán)狀態(tài)如四肢溫度、面色以及發(fā)作持續(xù)時間等;有無多食、怕熱、易出汗、消瘦等;心悸發(fā)作與體位、體力活動、精神狀態(tài)以及麻黃素、胰島素等藥物的關(guān)系!咀o(hù)理評估要點】 !"病因或誘因 #包括體力活動、情緒變化、服藥、飲酒等可致生理性心悸的原因,有無心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等疾病病史;心悸出現(xiàn)時有無先兆癥狀。 $"心悸發(fā)生的時間及特點 #是休息狀態(tài)發(fā)生還是勞累時發(fā)生;是注意力集中時發(fā)生還是在緊張的時候發(fā)生等。 %"心悸發(fā)作的頻率、性質(zhì)和程度 #是偶發(fā)還是頻發(fā),是間斷性還是持續(xù)性發(fā)作;心悸是自覺癥狀,依個人感受不同主訴方式各異,程度差異較大,須讓患者詳細(xì)描述發(fā)生心悸時的主觀感受及伴隨癥狀,如心跳快慢,有無不規(guī)則樣感覺,是否伴有胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、暈厥等。 &"心悸的身體反應(yīng) #觀察心悸發(fā)生時脈搏、呼吸、血壓等的變化。 ’"心悸的心理反應(yīng) #有無緊張、害怕、恐懼等情緒;神經(jīng)官能癥者,一般心理反應(yīng)更大;由心悸導(dǎo)致的心理或情緒上的反應(yīng)對日常生活、工作是否造成影響!咀o(hù)理診斷】 !"恐懼 #與心悸發(fā)作時情緒緊張有關(guān)。 $"活動無耐力 #與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)。 %"潛在并發(fā)癥 #心力衰竭。第九節(jié) #惡心與嘔吐惡心(()*+,))、嘔吐( -./010(2)是臨床常見的癥狀之一。