二、知情人知情人指被評估者的親屬或其他與之關(guān)系密切者,如父母、夫妻、至親好友、同事、同學(xué)、老師!第一篇 !健康評估方法及鄰居等?墒占辉u估者既往生活習(xí)慣、工作和生活環(huán)境、身心健康狀況等資料,具有重要的參考價值。三、其他衛(wèi)生保健人員其他衛(wèi)生保健人員指既往與被評估者有關(guān)的醫(yī)護人員、心理醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師及其他相關(guān)人員?墒占c之相關(guān)的診療、護理措施,對治療、護理的反應(yīng),從醫(yī)行為等身心兩方面的資料。四、目擊者目擊者指目睹被評估者發(fā)病或受傷過程的人。可收集與事件相關(guān)的原因,當(dāng)時的狀況及進展等資料。五、既往健康記錄既往健康記錄指以往的病歷、各種保健、檢查的記錄等。除可以收集到相關(guān)資料外,還可印證被評估者或知情人所粗纖維分析儀提供資料的準(zhǔn)確性。六、實驗室及其他檢查報告實驗室及其他檢查報告指各種化驗結(jié)果、影像檢查、心電圖檢查報告等。可提供更全面的資料。第二節(jié) !健康資料的類型健康評估所收集的資料可有不同的來源,亦可產(chǎn)生于不同的時期,為了更好地整理、分析資料,可以根據(jù)資料的主、客觀性及其產(chǎn)生的時間不同,依次將其分為主觀資料、客觀資料、目前資料、既往資料。以主、客觀資料分類方法使用最多。一、資料的分類(一)主觀資料主觀資料是被評估者身心兩方面的主觀感覺或自身體驗。
例如:心慌、頭痛,甚至聲稱“我快完了! ”等。主觀資料的特性:具有主觀性,是被評估者的主觀感覺;評估者不易取得相應(yīng)的客觀依據(jù);主要通過交談獲得。此類資料是形成護理診斷的重要線索和依據(jù)。 第 %章$概$$述!(二)客觀資料客觀資料是評估者對被評估者進行身體評估時所獲得的健康資料。例如:血壓、體溫、脈搏、肝脾腫大及腹部壓痛等。客觀資料的特性:具有客觀性,是客觀存在的變化;評估者通過自己的感官或簡單的工具即可獲得;主要通過檢查獲得。此類資料亦是形成護理診斷的重要依據(jù)。(三)目前資料目前資料是反映被評估者目前健康狀況的資料,包括就診時的狀況或經(jīng)過治療和護理后的現(xiàn)狀。(四)既往資料既往資料是反映被評估者本次就診之前健康狀況的資料,包括既往健康史和上階段治療護理情況。二、分析資料之間的關(guān)系評估可收集到各種類型的資料,護生除了要學(xué)會資料分類,還要了解各類資料之間的關(guān)系,以利綜合分析和判斷。(一)主、客觀資料之間的關(guān)系一般而言,有如下關(guān)系:主、客觀資料是互相支持的,例如被評估者訴口干、發(fā)熱(主觀資料),評估者發(fā)現(xiàn)其體溫 !"#(客觀資料),客觀資料印證了主觀資料;主、客觀資料不一致,例如患者訴其“心絞痛”,但各項檢查及心電監(jiān)護均未發(fā)現(xiàn)異常,評估者應(yīng)進一步收集資料以明確其原因和護理的方法;主觀資料可為客觀資料的收集提供線索,例如患者訴其咳嗽,評估者進行身體評估時應(yīng)特別注意收集呼吸系統(tǒng)的客觀資料;客觀資料可進一步充實主觀資料,例如詢問睡眠情況時,患者遲疑道:(主觀資料)護士通過密切觀察,發(fā)現(xiàn)患者睡眠時輾轉(zhuǎn)反側(cè),入睡“還好吧”,艱難(客觀資料),后者使資料更加充實和確定,有利于護理診斷。
(二)目前、既往資料之間的關(guān)系健康評估是一個動態(tài)的過程,評估者應(yīng)合理的對目前資料和既往資料進行比較、分析,才能對目前健康狀況及其演變做出客觀、正確的評估。例如患者訴其有“貧血”史(主觀資料),可護士通過身體評估及實驗室檢查予以否定,但卻發(fā)現(xiàn)患者血壓偏低(客觀、目前資料),翻閱既往健康資料后才證實其長期處于低血壓狀態(tài)(既往資料),患者將貧血與低血壓這兩個概念混淆了;再例如上消化道出血的患者大便由黑(既往資料)變黃(目前資料),說明病情明顯好轉(zhuǎn),治療、護理有效。(劉潮臨)思$考$題 %&值班護士巡視病房時患者訴:昨夜一直未睡著,口干、并稱:”急性頭痛、心慌,“我可能快死了! 護士發(fā)現(xiàn):面容,皮膚灼熱干燥,體溫 !’#,脈搏 %(’次 ) *+,,呼吸 -.次 ) *+,。請將資料分類。 -&何為健康資料的主要來源,為什么? !&患者對護士說:“我告訴你一件事,你不能告訴別人。 ”護士最恰當(dāng)?shù)幕卮饝?yīng)是: /我很高興你能信任我; 0如果對你的健康很重要,恐怕不能從命; 1我與你之間有一種特殊關(guān)系; 2依據(jù)法律我必須為你保密。 第 !章"健康資料的采集方法 !![學(xué)習(xí)要點] !掌握交談的方法與注意事項,明確其目的;掌握身體評估常用的基本方法。健康資料的采集方法有多種,包括交談、身體評估、實驗室檢查及其他輔助檢查、查閱既往健康資料等,其中最基礎(chǔ)且常用的方法是交談和身體評估,其他方法在臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況靈活使用。第一節(jié) !交!!談交談往往是評估過程的開始,是通過評估者與被評估者或知情人之間的會晤進行評估的一種方法。這一環(huán)節(jié)進行得順利,便為整個評估打下了良好的基礎(chǔ)。一、交談的方法交談是一個雙向性的交流過程,若成功便是一個良好的開端。(一)準(zhǔn)備階段 "#安排環(huán)境 !原則為:盡量減少周圍環(huán)境的影響,盡量讓被評估者感覺舒適,保證其私密性。 $#選擇時間 !原則為:盡量方便患者;遇危重患者時應(yīng)首先與知情人交談或通過其他途徑收集資料,待患者病情穩(wěn)定后再與患者直接交談,補充資料。 %#參閱資料 !交談之前應(yīng)查閱患者現(xiàn)有的資料(姓名、職業(yè)等;既往、目前健康資料);準(zhǔn)備進一步收集資料所需要的相關(guān)醫(yī)療、護理、法律知識與技能。 &#確定目的 !交談是有明確目的性的,是從屬于健康評估總目的的。因交談是很常用的手段,不同的情況下有不同的目的:(")獲得健康史的資料并為進一步的身體評估提供線索。
($)了解被評估者的情緒體驗與心理狀態(tài)。(%)評價治療和護理的效果,了解對醫(yī)療護理的要求。(&)了解被評估者的社會、家庭環(huán)境,文化背景,生活習(xí)慣等。第 #章*健康資料的采集方法!!(二)實施階段 !"交談是建立良好護患關(guān)系的開始,應(yīng)主動營造寬松和諧的環(huán)境,有禮貌地稱呼對方并做自我介紹,接著介紹相關(guān)的其他醫(yī)護人員和病友,讓被評估者有被尊重感和親切感。 #"交談應(yīng)是逐步深入的、有目的、有層次的。首先應(yīng)從一般性簡單易答的問題開始,逐步的有規(guī)律的進行。如“您哪兒不舒服,有多長時間了”? $"交談對象如不善于主動陳述問題,護士應(yīng)暫停提問,加以引導(dǎo),待其適應(yīng)了環(huán)境、心情平靜后再切入主題。 %"如遇被評估者離題太遠,護士可給予啟發(fā)和引導(dǎo),使之納入正題。 &"準(zhǔn)備結(jié)束交談時,應(yīng)將雙方的疑慮盡量澄清,對被評估者提出的要求做必要的解答,對其合作的態(tài)度表示感謝。二、交談的注意事項 !"護生必須具有高尚的道德情操,良好的職業(yè)形象,較高的科學(xué)素養(yǎng),善于人際溝通。 #"使用語言要通俗易懂,簡明具體。不要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,如睡眠形態(tài)紊亂等,以免尷尬或答錯。被評估者使用術(shù)語時,收集資料一定要詳細具體,以便評估其使用是否準(zhǔn)確。 $"避免誘問和逼問。交談時不可操之過急,尤其當(dāng)資料與護士的想法有差距時。比如“痰是鐵銹色嗎? ”“尿是紅的嗎? ”以免被評估者順口稱是。 %"遵循對被評估者無心理損害原則,杜絕對其有不良刺激的語言和表情。如“麻煩”、“討厭”等。 &"交談要注意目的性、系統(tǒng)性和側(cè)重性,注意傾聽被評估者的回答,否則會失去對方的信任。 ’"不同文化背景的人在人際交往的方式和對疾病的反應(yīng)方面存在差異,評估者必須理解其他文化的信仰和價值觀,了解并承認自己與其他文化間的差異,予以尊重。 ("如涉及被評估者的隱私,應(yīng)依法為其保密。 )"其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的資料不能代替護士親自與患者交談。
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